ЗАЯВЛЕНИЕ на зачисление ребенка в дошкольное образовательное учреждение

 Приложение №2

 

Начальнику управления

образования администрации

Дергачевского

муниципального района

Н.Ф. Саламаткиной

 

ФИО родителя ___________________

________________________________

________________________________

Адрес проживания _______________

________________________________

Телефон ________________________

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

на зачисление ребенка в дошкольное образовательное учреждение

_______________________________________________

(наименование населенного пункта)

 

Данные о ребенке

1. ФИО ребенка______________________________________________________
2. Дата рождения (число, месяц, год) ___________________________________
3. Свидетельство о рождении: (серия, номер) _____________№_____________
4. Адрес фактического проживания:____________________________________
5. Адрес регистрации: ________________________________________________
6. Желаемая дата поступления ребенка в дошкольное образовательное учреждение (далее – ДОУ) (число, месяц, год)__________________________
7. Особенности в развитии и здоровье  ребенка (нарушение речи, слуха, зрения, опорно-двигательного аппарата и др.) _________________________

____________________________________________________________________

Данные о родителях

1. ФИО матери ____________________________________________________
2. Контактный телефон:

– мобильный ______________________________________;

- рабочий _________________________________________;

- домашний _______________________________________;

10. Адрес электронной почты ________________________

11.ФИО отца _____________________________________________________

12. Контактный телефон:

– мобильный ______________________________________;

- рабочий _________________________________________;

- домашний _______________________________________;

13. Адрес электронной почты ________________________

Информация о ДОУ

14.Выберите желаемые ДОУ

______________________________________________________

Дата подпись

К заявлению прилагаю:

1.Свидетельство о рождении ребенка.

2.Паспорт одного из родителей.

3.Документы (справки, копии свидетельств), подтверждающее льготное предоставление путевки.